DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO POLSKIEGO TOWARZYSTWA
PROMIENIOWANIA SYNCHROTRONOWEGO

Nazwisko i imię......................................................................................................................................

Tytuł..................................Data i miejsce urodzenia ..............................................................................

Adres domowy .......................................................................................................................................

Miejsce pracy.........................................................................................................................................

Adres służbowy.......................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

Telefon ................................ Fax........................................ E-mail .....................................................

Zobowiązuję się do przestrzegania postanowień Statutu Towarzystwa 
jako członek zwyczajny   / członek sympatyk  *

Oświadczam, że zapoznałam/em się z Klauzulą Informacyjną dotyczącą udostępnianych PTPS
danych osobowych.

Oświadczam, że dane osobowe zawarte w tej deklaracji członkowskiej podane są dobrowolnie
i są zgodne z prawdą.

Data ……………………….                                                 Podpis………………………………